Обращение #87401/СЗ/220311120
Дата и время регистрации заявления в Государственной информационной системе Республики Коми «Электронное образование»: 11.03.2022 10:14:00
Наименование ОО: Муниципальное общеобразовательное общеобразовательное учреждение «Основная общеобразовательная школа № 34 с» г.Сыктывкара
Адрес ОО: 167019; Коми (Респ.); Сыктывкар (г.); Юности (ул.); Дом: 4/1; Дополнительная информация: 167019, Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Юности, 4/1 доп информация: —
Директору МОУ «ООШ № 34»
Боравлева Валентина Егоровна
Заявление
Прошу принять моего ребенка в 1 класс и сообщаю следующие сведения:
- Сведения о ребенке
- Фамилия: ТЕСТ
- Имя: ТЕСТ
- Отчество (при наличии): ТЕСТ
- Дата рождения: 01.2015
- Адрес места жительства/пребывания: 167982; Коми (Респ.); Сыктывкар (г.); Коммунистическая (ул.); Дом: 24; Квартира: 1 167982; Коми (Респ.); Сыктывкар (г.); Коммунистическая (ул.); Дом: 24; Квартира: 1
- Сведения о заявителе
- Фамилия: ТЕСТ
- Имя: ТЕСТ
- Отчество (при наличии): ТЕСТ
- Адрес места жительства/пребывания: 167982; Коми (Респ.); Сыктывкар (г.); Коммунистическая (ул.); Дом: 24; Квартира: 1 167982; Коми (Респ.); Сыктывкар (г.); Коммунистическая (ул.); Дом: 24; Квартира: 1
- Сведения об основном документе, удостоверяющем личность:
- Серия: 9876
- Номер: 000000
- Дата выдачи: 01.2010
- Выдавший орган: ОВД
- Контактные данные
- Телефон: —
- Электронная почта (E-mail): mail@mail.ru
- Право внеочередного/первоочередного приема в ОО
—
- Право преимущественного приема в ОО
5.1. Фамилия, имя, отчество брата и (или) сестры ребенка:
______________________________________________________________________________
5.2. Адрес проживания брата и (или) сестры ребенка:
- Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
¨ Да
¨ Нет
Образовательная программа: _____________________________________________________
Заключение психолого-медико-педагогической комиссии от _____________ № __________
Индивидуальная программа реабилитации или абилитации от ____________ № __________
- Согласие на обучение моего ребенка по указанной адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)
¨ Да
¨ Нет
Подпись заявителя _____________________________
- Дополнительная информация
9.1. Язык образования: _______________________________________________________________
9.2. Прошу организовать для моего ребенка изучение учебных предметных областей «Родной язык и литературное чтение на родном языке» и «Родной язык и родная литература» на родном языке на период обучения в ОО
¨ Русский язык
¨ Коми язык
Подпись заявителя _____________________________
9.3. Прошу организовать для моего ребенка изучение государственного коми языка
¨ Да
¨ Нет
Подпись заявителя _____________________________
С правилами приема в первый класс ознакомлен(а): ¨
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен (а): ¨
Подпись заявителя _____________________________ Дата «____» ___________ 20 ____ г.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах в целях приема в общеобразовательную организацию даю ОО согласие на обработку (сбор, систематизацию, запись, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) указанных в настоящем заявлении своих персональных данных и персональных данных ребенка, в том числе на поручение обработки указанных персональных данных Государственному автономному учреждению Республики Коми «Центр информационных технологий», как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств в течение срока, необходимого для достижения названных целей обработки.
Подпись заявителя _____________________________ Дата «____» ___________ 20 ____ г.
Расписку о приеме документов получил(а)
Подпись заявителя _____________________________ Дата «____» ___________ 20 ____ г.
Заявителем предоставлены следующие документы:
документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ¨
свидетельство о рождении ребенка или иной документ, подтверждающий родство заявителя ¨
свидетельство о рождении полнородных и неполнородных брата и (или) сестры (в случае использования права преимущественного приема на обучение по образовательным программам начального общего образования ребенка в государственную или муниципальную образовательную организацию, в которой обучаются его полнородные и неполнородные брат и (или) сестра)
документ, подтверждающий установление опеки или попечительства ¨
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (форма №8) ¨
свидетельство о регистрации ребенка по месту пребывания (форма №3) ¨
справка о приеме документов для оформления регистрации по месту жительства ¨
документ, подтверждающий наличие льготы (справка с места работы) ¨
заключение психолого-медико-педагогической комиссии ¨
другие документы (указать): _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Подпись должностного лица ОО ___________________ Дата «____» ___________ 20 ____ г.
